Dados do Cliente
CPF:
*Nome:
*Nascimento:
*Sexo:	SELECIONE FEMININO MASCULINO
Estado Civil:	SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
* Contato:	email telefone fax
*Email:
Telefone:

Dados do Veículo
* Marca:
* Modelo:
* Combustível:	SELECIONE ALCOOL GASOLINA GASOLINA/ALCOOL DIESEL GAS NATURAL OUTRO
*Ano Fabric.:	- 1980  1981  1982  1983  1984  1985  1986  1987  1988  1989  1990  1991  1992  1993  1994  1995  1996  1997  1998  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012  2013  2014  2015  Modelo: - 1980  1981  1982  1983  1984  1985  1986  1987  1988  1989  1990  1991  1992  1993  1994  1995  1996  1997  1998  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012  2013  2014  2015  ZeroKm
* Alienado:	sim Não
* Circulação:	Cidade:   UF: SELECIONE AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
* CEP do local de pernoite:
Seguradora Atual:
Vencimento da Apólice Atual:
Bônus atual :	SELECIONE 0 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Usou o Seguro este ano?:	sim , por danos a: SELECIONE Para o próprio veículo Para veículos de terceiros
	Não
O segurado e o condutor principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?	Sim Não
Opcionais	Ar Condicionado:     Sim Não
	Direção Hidráulica:     Sim Não
	Vidros elétricos:     Sim Não
	Freios ABS:     Sim Não
	Air-bag:     Sim Não
	Alarme:     Sim Não
	Sistema Anti-furto:     Sim Não

Perfil do Segurado - Obs.:

1) Serve para diminuir o custo do seguro caso a Seguradora analise que seu perfil de motorista apresente menor risco, caso não queira responde o "Perfil de segurado", o custo será considerado normal.

2) Todas as informações deverão ser respondidas de acordo com a situação verídica, evitando assim a perda de indenização no caso de sinistro, com sindicância por parte das seguradoras

Dados do Cliente
Condutor Principal:	Proprietário Cônjuge Filho Outro
CPF:
Nome:
Sexo:	SELECIONE FEMININO MASCULINO
Estado Civil:	SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Nascimento:
Profissão:
Primeira abilitação em:
Documento do Veículo (DUT) em nome de:
Escolaridade:	Primeiro Grau Segundo Grau Superior
Estuda:	Sim Não
Tipo de Residência:	Própria Alugada Outros
Uso do Veículo:	Exclusivamente Familiar
	Locomoção Diária (ida e volta ao trabalho/escola)
	A Serviço Profissional (visita a clientes)
Garagem Fechada:	Na Residência Período Integral Período Parcial
	No Trabalho Período Integral Período Parcial
	Na Escola Período Integral Período Parcial
	Não tem
Quantidade de Veículos na Residência:
Quilometragem média diária:
Se possuir filhos ou pessoas que moram na residência com idade entre 15 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome:
Sexo:	SELECIONE FEMININO MASCULINO
Estado Civil:	SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Nascimento:
Primeira abilitação em:
Nome:
Sexo:	SELECIONE FEMININO MASCULINO
Estado Civil:	SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Nascimento:
Primeira habilitação em:
Nome:
Sexo:	SELECIONE FEMININO MASCULINO
Estado Civil:	SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Nascimento:
Primeira habilitação em:
Nome:
Sexo:	SELECIONE FEMININO MASCULINO
Estado Civil:	SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Nascimento:
Primeira habilitação em:

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